Automóveis: Cotação On-Line

Dados do Cliente:


Nome:
CPF:
Data de Nascimento:
Sexo:
Estado Civil:
E-mail:
Telefone de Contato: 










Dados do Veículo:

Obs.: Informando a placa, o chassi e o código renavam você poderá obter um eventualdesconto no valor do seguro.


Marca:
Modelo:
Combustível:
Ano fabricação:
Ano Modelo:
Chassi:
Placa:
Renavam:
Cidade de circulação: 
CEP do pernoite:
Veículo em nome do:





Zero Km








Selecione os opcionais instalados no veículo:


Ar-Condicionado
Direção Hidráulica
Vidros Elétricos
Freios ABS
Air-Bag
Alarme
Sistema Anti-Furto. Qual?

Veículo alienado? Sim      Não

O veículo possui seguro atualmente? Sim      Não

Nome da Seguradora:

Bônus Atual?

Vencimento da Apólice Atual:

Utilizou o seguro este ano? Não      Sim, por danos:

O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos? Sim      Não


Perfil


Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado?
Próprio     Cônjuge     Filho     Outro:

Nome:
CPF:
Data Nascimento:
Sexo:
Estado Civil:
Profissão:
1º Habilitação em:
Escolaridade:
Estuda atualmente?
Qual o tipo de residência?
Residência própria ou alugada?
Residência em condomínio fechado?








1º Grau     2º Grau     Superior
Sim      Não
Apartamento      Casa
Própria      Alugada
Sim      Não


Garagem Fechada:


Na residência
No trabalho
Na escola
Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Não possui garagem

Utilização do Veículo:


Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante trabalho)

Qtde. de Veículos: (Número de veículos na mesma residência)

Quilometragem Diária: (Quilometragem mídia rodada)

Se houver pessoas que moram na residência com idade entre 18 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:

1º:

Nome:
Data Nascimento:
1º Habilitação em:
Grau de Parentesco: 






2º:

Nome:
Data Nascimento:
1º Habilitação em:
Grau de Parentesco: 






3º:

Nome:
Data Nascimento:
1º Habilitação em:
Grau de Parentesco: 






Observação: